ACG《慢加急性肝衰竭临床指南》摘译及解读(四):存在争议的问题

作者:国际肝病网 发表时间:2022/3/29 9:23:56 标签:指南

2022年1月美国胃肠病学会首次发布了《慢加急性肝衰竭临床指南》[1],该指南综合了最新的慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)相关研究,总结了目前3个ACLF定义的特点,结合临床实际,提出了具有临床实践价值的推荐意见及核心观点,对指导ACLF临床诊疗管理具有非常重要的价值。
 
我国首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科(疑难肝病及人工肝中心)段钟平教授、陈煜教授等人对该指南提出的ACLF定义、推荐意见、核心观点、证据总结进行了翻译,同时对指南内容进行了解读[2]。《国际肝病》特此整理报道,前三期已分享指南亮点、ACLF的定义、推荐意见和核心观点,本期介绍存在争议的问题。
 
存在争议的问题
 
01 白蛋白的使用
 
推荐意见:
 
1. 对于肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎(spontantaneous bacterial peritonitis,SBP)以外感染的患者,指南不建议使用白蛋白以改善肾功能或降低病死率(高质量,强推荐)。
 
2. 对于肝硬化住院患者,指南不建议每天输注白蛋白以维持血清白蛋白>3 g/dl,以改善病死率、预防肾功能不全或感染(中等质量,强烈推荐)。
 
核心观点:
 
静脉注射白蛋白不推荐用于预防非SBP感染的肝硬化患者的器官衰竭。
 
段钟平教授、陈煜教授解读:
 
大量研究表明白蛋白不仅仅具有扩容作用,在调节酸碱平衡、改善炎症、维持血管内皮完整性等方面均有潜在作用。肝功能衰竭患者不仅白蛋白浓度下降,白蛋白功能也受损,这意味着白蛋白浓度并不能反映其功能,因此在白蛋白应用过程中不应以定量的终点为指导,而应考虑“有效白蛋白浓度”。
 
在肝硬化患者中,白蛋白输注可降低SBP患者的病死率,并预防大量腹腔穿刺引流术后诱发的急性肾损伤。另外,白蛋白与血管收缩剂联合使用可显著改善肝肾综合征患者的预后。而对于ACLF,其疾病发生往往伴随着全身炎症反应,在并发感染后可有重症脓毒症的出现,此时白蛋白的使用就不仅限于扩容,更重要是抗炎作用。
 
目前白蛋白生物学和生理学效应尚不完全清楚,这是未来研究中面临的挑战。对于本指南中的推荐意见,段钟平教授、陈煜教授在做指南解读时持保留态度,期待更多的临床研究揭示白蛋白扩容以外的作用。
 
02 粒细胞集落刺激因子治疗
 
推荐意见:
 
在肝硬化ACLF患者中,指南不建议使用粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor,G-CSF)改善病死率(极低证据,有条件的推荐)。
 
核心观点:
 
在ACLF患者中,G-CSF已被证明可降低亚洲成人队列的短期病死率,但在西方队列或儿童队列中则没有,这表明G-CSF的影响可能因ACLF诱发因素或其他未纳入的混杂因素而异。
 
段钟平教授、陈煜教授解读:
 
G-CSF可以促进肝脏再生,有望应用于治疗ACLF患者。以往的小样本研究证实了G-CSF可以降低肝衰竭患者的病死率。但本指南引用了最新发表的一项临床随机对照试验(randomized controlled trial,RCT),该研究对纳入欧洲18个医疗中心的176例EASL-CLIF ACLF患者,随机分组至标准治疗或标准治疗联合G-CSF治疗,结果表明ACLF患者的无移植生存期、总生存期、CLIF-C ACLF评分、MELD评分或感染发生率方面,G-CSF并未显示出益处。
 
因此,本指南未推荐肝硬化ACLF患者使用G-CSF。但该推荐为有条件的推荐,仅依据这一项研究且证据级别极低。相关核心观点也表示G-CSF在ACLF患者中应用需要进一步研究验证。
 
虽然上述关于G-CSF在ACLF中应用的RCT研究对符合APASL-ACLF定义的人群亚组进行了分析,未得到阳性结果,但这部分人群均是发生肝硬化基础的ACLF,并且已经是APASL-ACLF标准下的晚期肝衰竭阶段,并不是最佳治疗时机,并不能体现G-CSF的治疗价值。另外,G-CSF治疗应在感染得到控制的情况下应用,并在肝再生生物标志物的指导下制定具体的治疗方案(用量及疗程)。因此,G-CSF治疗在ACLF患者中的应用需要多中心、前瞻性、大样本研究,以探索G-CSF治疗获益的ACLF人群特征。
 
03 人工肝治疗
 
核心观点:
 
1. 人工肝支持系统,无论有无生物成分,理论上都可以代替肝脏的部分功能,但能否提供临床益处尚不清楚。
 
2. 血浆置换已被证明可以提高急性肝衰竭患者的生存率。在ACLF患者中是否可以观察到相同的结果尚不清楚。
 
段钟平教授、陈煜教授解读:
 
目前已有多项研究证实了人工肝治疗在肝衰竭中的应用价值,不仅可以清除毒素、炎症因子、改善肝性脑病等,还可以使部分患者生存获益。尽管也有很多研究未发现人工肝治疗改善生存率,但考虑与研究之间采用的ACLF诊断标准、纳入患者的疾病严重程度以及人工肝治疗模式及频率等存在差异有关,尚未达成一致的推荐意见。
 
但在APASL-ACLF标准下,人工肝治疗改善患者生存率已得到广泛认可,并且人工肝治疗可以有效地使ACLF过渡到肝移植或者肝再生恢复。本指南并没有对人工肝治疗在ACLF 中的应用形成推荐意见,仅以核心观点的形式陈述。美国人工肝治疗模式与我国并不完全相同,在临床中应用人工肝治疗时需要结合患者实际情况,治疗模式、治疗时机、治疗频次、适应人群的选择都将影响人工肝治疗的效果。
 
04 激素治疗
 
推荐意见:
 
对于重症酒精性肝炎[Maddrey辨别函数(maddrey discriminant function,MDF)≥32;MELD评分>20]且无禁忌证的患者,指南建议口服泼尼松龙或泼尼松(40 mg/d)以改善28 d病死率(中等质量,强推荐)。
 
段钟平教授、陈煜教授解读:
 
尽管有研究表明MDF评分≥32时,重症酒精性肝炎患者可以生存获益,但当患者进展至ACLF时,如达到APASL-ACLF诊断标准,凝血酶原活动度<40%,血清总胆红素≥5 mg/dl,计算MDF评分约51分,此时患者虽然符合推荐意见中的评分适应证,但患者处于 ACLF状态,易合并各种感染,应谨慎使用激素,另外当MDF>54时,激素治疗并不能使重症酒精性肝炎患者获益。因此,在临床中践行该推荐意见时,不仅要考虑MDF评分的下限,更要考虑MDF评分的上限,尤其是当病情进展至ACLF时,激素的使用更不能仅仅依据评分来决定。
 
05 肠内营养
 
推荐意见:在肝硬化住院患者中,指南不建议常规使用肠外营养、肠内营养或口服补充剂来改善病死率。
 
段钟平教授、陈煜教授解读:众所周知,肝硬化作为终末期肝病往往存在营养不良风险,我国的《终末期肝病临床营养指南》中推荐对于肝功能衰竭患者、Child-Pugh C级或体质量指数<18.5 kg/m2的肝硬化患者,可直接评定营养不良类型和程度;因此对于肝硬化住院患者,需要常规进行营养不良风险及营养不良类型的评估。由于肝衰竭合并消化道症状、及胃肠道功能下降的情况较多,若经口进食不能满足营养需求,应及时使用肠内或肠外营养。虽然本指南中不推荐常规使用肠内外营养改善病死率,但应该常规进行营养评估,并密切监测,及时制定营养支持方案并监督实施,以改善患者生活质量,提高生存率。
 
未完待续
 
参考文献:
 
[1] Bajaj JS, O'Leary JG, Lai JC, et al. Acute-on-chronic liver failure clinical guidelines[J]. Am J Gastroenterol, 2022, in press. DOI: 10.14309/ajg.0000000000001595
 
[2] 陈煜,段钟平.美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》解读.中华肝脏病杂志.2022.2;30(2):204-206. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20220126-00046
责任编辑:无
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